L' INFERMIERE PROFESSIONALE E LA NUTRIZIONE ENTERALE

Il ruolo della NUTRIZIONE sta, attualmente, diventando prioritario nel programma terapeutico di ogni paziente, in ambito ospedaliero e non.

Una alternata nutrizione in senso quantitativo e qualitativo può interferire con la prognosi della patologia di base.

I pazienti più esposti a questo rischio sono i broncopneumopatici cronici, i pazienti con malattie neurologiche acute e croniche, i neoplastici, i pazienti con AIDS, gli anziani in senso lato e i pazienti critici.

L'alterata nutrizione ha conseguenze su:

1. Apparato respiratorio

2. Apparato cardiocircolatorio

3. Apparato digerente

4. Sistema immunitario

5. Processi di riparazione delle ferite, comportando ritardi nella cicatrizzazione.

Tutto ciò determina un aumento della morbilità e dei tempi di degenza; inoltre spesso contribuisce a determinare insuccessi terapeutici ed incremento della mortalità.

· Grazie al progresso delle conoscenze tecniche e scientifiche relativamente alla nutrizione artificiale, è possibile prevenire e correggere uno stato di alterata nutrizione in un paziente.

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La N.E., essendo più fisiologica della N.P.T., è certamente da preferirsi, quando è possibile. La N.E. è diventata una metodica ampiamente diffusa in molti reparti ospedalieri e non solo, visto che si sta implementando con successo anche in ambito domiciliare.

La gestione della N.E. è affidata, al di là della prescrizione, quasi interamente all' INFERMIERE PROFESSIONALE: da qui la rilevanza correlata al nursing.

Una corretta valutazione dello stato nutrizionale costituisce, pertanto, un momento fondamentale della nutrizione clinica.

Gli scopi sono:

· Identificare un soggetto malnutrito

· Riconoscere un paziente a rischio di complicanze

· Valutare l'efficacia di un programma nutrizionale, in modo da poterlo modulare nel tempo sulla base della risposta del paziente.

I metodi comprendono:

· L'anamnesi fisiopatologica passata ed attuale

· L'esame obbiettivo

· Indagini biochimiche e immunologiche

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI DELLA N.E.

Per prevenire o correggere uno stato di alterata nutrizione di un paziente, possiamo utilizzare una formula di alimentazione diretta, cioè fatta assumere tramite la via fisiologica.

Per l'impiego della N.E. sono necessarie due condizioni di base, cioè una sufficiente capacità intestinale di assorbimento e la normale funzionalità del transito intestinale.

In queste condizioni la N.E. presenta dei vantaggi rispetto alla N.P.T.:

· Una più facile gestione

· Una maggiore tollerabilità un minor rischio di infezione

· Un minor costo il mantenimento dell'integrità strutturale e funzionale dell'intestino.

Le principali indicazioni cliniche all'utilizzo della N.E. sono rappresentate da:

· Anoressia

· Disfagia

· Stenosi alte del canale intestinale

· Fistole enteriche

· Ustioni

· Radio-chemioterapia

· Insufficienza epatica e renale

· Infezioni croniche

· Alcolismo cronico

Controindicazioni all'utilizzo della N.E. sono costituite da :

· Occlusione e subocclusione cronica intestinale

· Pancreatite acuta

· Grave diarrea

· Shock settico

Patologie infiammatorie intestinali

VIE DI ACCESSO

Le vie di accesso al tubo digerente sono diverse, ognuna con indicazioni proprie e con propri vantaggi e inconvenienti:

· Sondino naso-gastrico e nasodigiunale (è la tecnica di approccio al tubo digerente più utilizzata, è la più semplice da attuare e la meno traumatizzante).

· Esofagostomia cervicale

· Faringostomia cervicale percutanea

· Digiunostomia chirurgica e percutanea

I SONDINI NASO GASTRICI

I SNG presentano le seguenti caratteristiche:

· Sono realizzati in poliuretano o silicone

· Hanno calibro variabile tra 8 e 12 french

· Hanno lunghezza di 100-120 cm con tacche ogni 5 oppure ogni 10cm

· Negli ultimi 5 cm presentano fori multipli

· Possono essere zavorrati all'estremità distale

· Possono essere muniti di guida metallica

· Sono dotati di connessioni con siringhe, deflussori e sacche

LE POMPE

Un presupposto indispensabile per regolare l'infusione della miscela nutrizionale è la pompa. Esistono diversi tipi di pompe: VOLUMETRICHE E PERISTALTICHE.

LE SACCHE

Esistono delle apposite sacche per miscele enterali dotate di deflussore che si inserisce nella pompa e si innesta distalmente alla sonda.

Sono in PVC: devono essere sostituite giornalmente.

COMPLICANZE DELLA N.E.

Le complicanze della N.E. possono essere divise in tre diversi gruppi:

1. Complicanze meccaniche

2. Complicaze gastroenteriche

3. Complicanze metaboliche

COMPLICANZE MECCANICHE

Le complicanze meccaniche possono dipendere dalla modalità di somministrazione prescelta, dalle caratteristiche organolettiche della dieta e dei materiali impiegati. Le sonde di grosso calibro, ormai poco usate, permettono l'impiego di diete naturali, ma possono dare varie complicanze:

· Complicanze flogistiche

· Disfunzione dello sfintere esofageo inferiore

· Perforazione della base cranica

· Spostamento del sondino

· Ostruzione

· Annodamento o attorcigliamento

· Lesioni dell'apparato respiratorio

Le più importanti complicanze meccaniche a carico di gastrostomia e digiunostomia

Sono:

· Fuoriuscita di materiale gastrenterico

· Infezione della stomia

· Emorragia

· Ematoma

· Erniazione della stomia dislocazione o angolatura del catetere

· Fuoriuscita del catetere

· Enterite

COMPLICANZE GASTROENTERICHE

Le più importanti complicanze sono:

Nausea, vomito, diarrea o stitichezza; queste manifestazioni possono essere riportate alle seguenti cause scatenanti:

CAUSE:

· Ipertonicità della miscela enterale

· Intolleranza verso uno o più componenti

· Errata velocità di infusione

· Ipoalbuminemia

· Inquinamento batterico della miscela

· Concomitante terapia antibiotica

COMPLICANZE METABOLICHE

Le complicanze metaboliche della N.E. sono paragonabili a quelle che si possono incontrare durante una N.P.T. Le complicanze che possono insorgere sono dunque:

· Iperglicemia

· Ipoglicemia

· Disidratazione

· Edema

· Mancanza di oligoelementi o vitamine

· Iperpotassiemia

· Squilibri del metabolismo azotato

CONCLUSIONI

Si può pertanto concludere che la N.E. si può praticare in qualsiasi reparto e a domicilio; anche in mancanza di personale specializzato. Occorre comunque usare maggiore attenzione per pazienti a rischio,anziani, comatosi, diabetici, epatopatici, nefropatici e postoperati. E' necessario eseguire periodici e scrupolosi controlli clinici, ematologici e strumentali che rappresentano le premesse per la buona riuscita di qualsiasi terapia.

Occorre tuttavia considerare la relativa esiguità nell'insorgenza di complicanze significative; ciò a comprovare l'estrema maneggevolezza e la buona riuscita della metodica.

L'AMBITO INFERMIERISTICO di pertinenza, è ampio e autonomo, e si articola nelle seguenti attività:

· Valutazione e monitoraggio della canalizzazione.

· Mantenimento di attività intestinale, con applicazione di protocolli di stimolazione,làddove necessario.

· Gestione delle linee di somministrazione in merito all'utilizzo delle pompe, sostituzione delle sacche e dei deflussori, regolazione delle velocità d'infusione.

· Valutazione del corretto posizionamento della sonda Naso-gastrica, applicazione d'un programma di sostituzione periodico, valutazione del ristagno gastrico.

· Contenimento di effetti collaterali quali diarrea, attraverso la modulazione dei flussi d'erogazione, sostituzione di nutrienti, applicazione d'interventi di sorveglianza infettiva (colture, terapie mirate).

· Interventi di Educazione Sanitaria rivolti al paziente e ai familiari per quanto riguarda l'approccio domiciliare.

Tipi di nutrienti correlati alla condizione clinica:

· Nutrison: E' un nutriente completo di largo utilizzo ( contr. glic.)

· Nutrison diabetic: Viene utilizzato nei pazienti diabetici.

· Osmorich: Viene utilizzato nei pazienti lungo-degenti ( anziani, oncologici ecc.).

· Pulmocare: Viene utilizzato nei pazienti polmonari.

· Pediasure: Viene utilizzato nei bambini da 1 a 6 anni.

· Osmolite: Viene utilizzato in pazienti con funzionalità gastrointestinale moderatamente ridotta.

· Ensure: Viene utilizzato in pazienti con funzionalità gastrointestinale integra che necessitano di fabbisogni proteico-calorici aumentati ( ustionati, sepsi, fratture multiple ecc.).

· Renalcare: Viene utilizzato nei pazienti con insuff. renale.

I.P. FERRARI ANTONIA

I.P. CENTI MELISSA

PRESSO RIANIMAZIONE “R. SILVESTRINI”